Сегодня в Украине бесплодие принимает катастрофические обороты. Согласно статистике, каждая пятая украинская пара не может иметь детей. Впрочем, неспособность иметь полноценный, здоровый секс встречается и того чаще. Не последнюю роль в обоих случаях играет то, что свыше 24% женщин от 25 до 40 лет подвержены миоме. Эта доброкачественная опухоль матки, помимо бесплодия и сексуальных проблем, несет в себе угрозу рака. «И тут уж ей, бедняжке, совсем не до оргазма»...
Задумайтесь: после 30 лет доброкачественные образования встречаются уже у трети женщин. Это значит, что в будущем каждая третья сегодняшняя ученица и студентка гарантировано попадёт в зону риска. А на каждые 300 квартир в доме, в среднем, найдется 100, где с этой проблемой знакомы не понаслышке. В таких семьях знают, как трудно даются женщине обязанности домохозяйки. Три килограмма картошки для нее — неподъемная тяжесть, от которой начинаются кровотечения и боль... Не так давно лечение миомы было весьма радикальным. Пациенток либо наблюдали, оставляя один на один с неприятными симптомами. Либо (если речь не шла о частичном удалении) выскабливали как арбуз. Последнее само собой исключает в будущем возможность родить. На этом неприятности жертв гистерэктомии не заканчиваются (гистерэктомия — удаление матки, прим. авт.). После такой операции женщины вынуждены постоянно проходить гормонотерапию. Результат — резкая прибавка в весе, неуверенность в себе и, как следствие, — депрессия. Однако я бы не стала рисовать столь мрачную картину, если бы не было альтернативных возможностей. О них я узнала случайно, когда два года назад умудрилась попасть в отделение сосудистой хирургии Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А.Шалимова. Девушкам из соседней палаты как раз предстояло избавиться от миомы относительно новым способом. Им назначили эмболизацию маточных артерий, которая не требует поперечного разрезания живота. Оперировавший их хирург — Игорь Владимирович Альтман, согласился ответить на вопросы «Фразы» о подобных операциях.
Итак, ваша сфера деятельности — эмболизация маточных артерий (ЭМА). В чем ее суть и преимущества перед другими методами?
Сущность эмболизации состоит в введении катетера в артерии матки. Мы получаем информацию о состоянии её сосудистой системы и выявляем сосуды, которые кровоснабжают фибромиому (миому) матки. После чего вводим в сосуды миомы мелкие частицы (эмболы), закупоривающие эти сосуды и лишающие миому питания. Лишенная питания миома засыхает и гибнет. Преимущества операции — органосохраняемость, отсутствие разрезов и шрамов, отсутствие общего наркоза, сохранение шансов беременности и родов.
Тем не менее, многие женщины бояться иголок и скальпелей. Случаются ли летальные исходы после ЭМА? И что нужно знать пациенту, который ложится на операционный стол?
В настоящее время в мире выполнено более 3 миллионов ЭМА. На это количество операций зафиксировано 4 летальных исхода на протяжении 30 дней после операции. 1 больная умерла от СПИДа, на фоне которого ей выполнялась ЭМА, 1 случай нагноения матки и сепсиса, 2 случая тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, летальность после ЭМА — одна миллионная процента. В нашей клинике серьезных осложнений, приведших к смерти или инвалидизации пациенток после ЭМА, не наблюдалось.
Кроме эмболизации и удаления органов, вероятно, есть и другие методы лечения?
На начальных стадиях развития миомы, при небольших размерах узла, применяется медикаментозная гормональная терапия. Из хирургических методов следует отметить операции, позволяющие удалить непосредственно миоматозный узел, сохранив при этом матку.
Качество отечественной медицины заставляет украинцев все чаще обращаться к «бабушкиным методам». Существуют ли народные рецепты, применять которые определенно не стоит?
Я не являюсь противником народных и парамедицинских методов лечения. Однако, как показывает опыт, не существует нетрадиционных методов, позволяющих вылечить миому матки. Следует помнить, что при выявлении миомы нельзя ограничиваться пассивным ее наблюдением. На ранних стадиях миомы есть достаточно эффективные методы медикаментозного лечения, позволяющие остановить рост миоматозного узла. При неэффективности медикаментозной терапии, при быстром росте узла, при возникновении клинических проявлений миомы матки (обильные месячные, кровотечения, боли, учащенное мочеиспускание, запоры) на первый план выходят хирургические методы.
Сегодня мы знаем об операциях, которые проводят роботы. Возможно ли в будущем использовать нанотехнологии непосредственно для удаления миом (фибромиом) и смогут ли они заменить хирурга?
Пока я бы не доверился лечь под нож к роботу. Сейчас операция занимает у нас 30 минут. Но иногда анатомия сосудов преподносит такие сюрпризы, что требуется весь твой опыт, оборудование и, самое главное, интуиция, которая пока роботу не под силу.
До 2009 года я ничего не слышала о методе эмболизации. Давно он применяется в Украине?
История эндоваскулярного лечения миомы матки берет свое начало с работы Jacques Ravina (Франция), который применил ЭМА у больных миомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией. Оценивая результаты в 1995, J. Ravina отметил, что некоторые пациентки после эмболизации отказались от удаления матки, потому что у них пропали беспокоившие их симптомы. В СНГ первая эмболизация маточных артерий при миоме матки выполнена в апреле 1997 г. моим учителем, профессором Никишиным Л.Ф. на базе нашего института. С 1997 по 2000 гг. в институте выполнили всего 15 подобных вмешательств. Это было обусловлено отсутствием в составе института гинекологического стационара. Условно, период развития ЭМА в Украине до 2004 года можно обозначить как «догинекологический». Рентгенхирурги сами находили пациенток, оперировали, вели и наблюдали их в послеоперационном периоде. Отношение гинекологов к эмболизации маточных артерий колебалось в диапазоне от незнания до невосприятия методики. Постепенно, с распространением методики за рубежом, отношение к ЭМА начало меняться. Приказом МОЗ Украины № 582 от 15.12.2003 ЭМА включили в протокол лечения миомы матки. В настоящее время в институте выполнено более 2000 операций ЭМА. Мой вклад в это количество — около 1000 вмешательств.
Многие потенциальные пациенты хирургов вполне обоснованно опасаются, что перед операцией им могут не сделать все необходимые анализы и тестирования, что впоследствии может привести к серьезным осложнениям — вплоть до летального исхода. Скажите, обязательны ли онкопробы перед ЭМА, и кому эмболизация противопоказана?
Актуальным вопросом ЭМА является обеспечение онкологической безопасности вмешательства. В связи с этим, обязательным требованием в процессе отбора пациенток к ЭМА является проведение раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки. Поскольку одним из частых осложнений ЭМА являются воспалительные процессы, с целью их профилактики рекомендуется проведение бактериологического обследования всем пациенткам с целью лечения в случае выявления инфекции. Таким образом, помимо общеклинических исследований, ЭКГ, осмотра гинеколога, УЗИ, необходимо раздельное диагностическое выскабливание, цитология, кольпоскопия (осмотр шейки матки), бактериологическое исследование микрофлоры влагалища. Онкотест не является 100% гарантией отсутствия онкологии матки. Наиболее достоверным с точки зрения гинекологов считается диагностическое выскабливание. Противопоказания следующие: — инфекция органов малого таза; — беременность; — злокачественные новообразования органов малого таза, облигатные предраки; — субсерозная миома на тонкой ножке; — выраженная почечно-печеночная недостаточность; — аллергические реакции на контрастные вещества; — заболевания свертывающей системы крови. (Должна оговориться, что врачебное незнание методики лечения все еще встречается и местами просто шокирует. В одном, известном мне случае, гинеколог одной киевской клиники предлагал свои услуги по удалению миомного узла. Перед операцией этот врач назначил профилактическое выскабливание матки. Что в обязательном порядке означает предварительное прохождение всех необходимых обследований (в том числе на предмет инфекций и онкопаталогий). Анализы в полном объеме не проводились. При этом док пытался взять подписку... об отсутствии любых претензий в случае неуспешного исхода операции! С таким уровнем столичной медицины страшно даже подумать, что творится в районных центрах и клиниках сёл! — примечание автора).
Допустим, противопоказаний нет, и женщина решается на операцию, чтобы наладить свою семейную жизнь. Но как мы уже знаем, не все врачи одинаково наслышаны об эмболизации. Некоторые из них весьма консервативны и любят пугать своих пациенток возможными осложнениями. Какие осложнения могут быть после ЭМА и насколько они тяжелые?
Наиболее частый довод, который употребляют гинекологи, отговаривая женщину от ЭМА — это опасность развития некроза (омертвления) матки. Единичные случаи некроза были описаны в литературе на заре становления методики, когда еще недостаточно четко были отработаны размеры и количество эмболизирующих частиц. В нашей практике мы ни разу не столкнулись с проблемой некроза матки. Некроза матки не происходит, во-первых, вследствие различий в диаметре сосудов матки и сосудистого сплетения миоматозного узла. Диаметр сосудов последнего больше, и эмболы попадают преимущественно в сосуды опухоли и не попадают в микроциркуляторное русло матки. Во-вторых, артерии миоматозных узлов концевые, а мышечная ткань стенки матки обладает богатым коллатеральным кровоснабжением.
Я знаю, что несколько дней после операции, особенно первые сутки, женщинам приходится достаточно тяжело. Можно ли со временем сделать эту процедуру менее болезненной?
В послеоперационном периоде после ЭМА у женщин развивается постэмболизационный синдром, который проявляется в виде сильного болевого синдрома, тошноты, рвоты. Повышается температура, могут быть сукровичные выделения из влагалища. При надлежащей анестезии основные неприятные симптомы уходят в течение суток после операции. Введение наркотических анальгетиков в течение первых суток полностью устраняет проблему боли. (Нет, никогда я не забуду первую ночь в больнице после того, как девочек прооперировали. Бледные, неподвижные, неспособные даже подняться с кровати. И тазик зеленой рвоты на полу в придачу. Наркотические препараты, которые они принимали, обострили их чувствительность до предела. Любой шорох, закрывающаяся дверь и даже движение воздуха казался им грохотом и раздражал. Однако за пару дней они чувствовали себя лучше, а через неделю оправились — примечание автора).
Каким бы щадящим не был новый метод лечения, следует помнить, что миома — доброкачественная опухоль, которая может перерождаться в злокачественную. Бывали ли случаи, когда после ЭМА образования в матке ушли, но появились новые: например, в области молочных желез?
Поскольку операция эмболизации маточных артерий — органосохраняющее вмешательство, то первоочередная задача — не допустить пропуск онкопатологии перед операцией. Злокачественное новообразование матки, предраковые состояния являются абсолютным противопоказанием ЭМА. Поэтому перед ЭМА пациентка в обязательном порядке проходит обследование у гинеколога, позволяющее исключить онкологический процесс в матке. Существует также проблема рецидива роста миоматозных узлов, возникающая в 2-4% случаев после эмболизации. Рецидивы обусловлены частичным восстановлением кровотока в узле из-за реканализации маточных артерий или подключения сосудистой системы узла к другой сосудистой системе, чаще всего к яичниковым артериям. В этих случаях возможно выполнение повторных эмболизаций. И естественно, решение проблемы с миомой матки не исключает возникновения патологии в других органах.
Раз уж мы заговорили о рецидивах заболевания, то ведется ли постоперационный учет всех прооперированных?
Следует отметить, что эффект от ЭМА не мгновенен, лишенная питания миома матки усыхает и уменьшается не сразу. Мы наблюдаем за пациентками после эмболизации на протяжении года. Первое контрольное УЗИ выполняется через месяц после эмболизации, а затем через 3,6,12 месяцев. На протяжении этого времени узел уменьшается в объеме от 40 до 60%, иногда отмечается практически полное рассасывание узла. Эффективность эмболизации обусловлена размерами узла и активностью его кровоснабжения.
Во время моего пребывания в хирургическом стационаре я познакомилась с некоторыми вашими пациентками. Причиной, по которой они пошли на операцию, было их желание иметь ребенка. Скажите, сколько женщин смогло избавиться от бесплодия благодаря ЭМА, и кто ведет такую статистику?
Статистика беременности и родов ведется нами совместно с гинекологами кафедры эндокринной гинекологии Института педиатрии акушерства и гинекологии. Около 30% женщин, выполнявших ЭМА в связи с бесплодием или выкидышами, обусловленными миомой матки, забеременели. На данный момент нами зафиксировано 52 случая беременности и родов после ЭМА.
Какое время требуется женщине, чтобы забеременеть после эмболизации?
Добро на беременность дается через 6-12 месяцев после операции при хорошей положительной динамике уменьшения узлов.
Игорь Владимирович, учитывая общественный резонанс, я просто не могу не спросить об инциденте с «черными трансплантологами» из вашего института. Как Вы оцениваете произошедшее?
Пока будет потребность в пересадке органа, и пока существует контингент людей готовых продать свой орган за деньги, будут находиться и посредники в организации купли-продажи органа. В Украине пересадка неродственных органов запрещена законом. В Азербайджане разрешена. Я не думаю, что наши трансплантологи были теми посредниками. Они приезжали и делали операции, и хорошо их делали, и получали за это деньги. Им инкриминируют преступный сговор, группировку. Так это или нет — следствие покажет.
Несколько вопросов личного плана. Как вы пришли к вашей специализации и чем занимались до того, как стали проводить операции на матке?
После окончания института я специализировался по рентгенологии. Но желание не только смотреть и ставить диагноз, но и лечить, используя рентгеновские лучи, привело меня в институт хирургии и трансплантологии, где я познакомился с азами эндоваскулярной хирургии. Здесь я овладел навыками этой специальности и продолжаю работать на протяжении вот уже более 20 лет.
Вы, если можно так выразится, — специалист узкого профиля. Утомляет ли вас, при вашей-то занятости, однообразие операционных процедур?
Эндоваскулярный хирург — это специалист в сосудистой хирургии, нейрохирургии, урологии, терапии, онкологии, кардиохирургии и гинекологии. Поэтому говорить об однообразии операций не приходится. А времени катастрофически не хватает. Устаю.
