«...Старый фельдшер Иван Осипович Богданов сорок пять лет своей многотрудной жизни провел в дороге. Сначала ездил на крестьянской телеге, затем пересел на линейку, потом прикупил себе крытую кибитку. Он никогда не учился врачебному делу в специальной школе, никогда не читал толстых медицинских справочников и наставлений, да и вообще читал с большим трудом и неохотой.
Богданов был природным доктором. Он уже и сам толком не помнил, какие жизненные обстоятельства прилепили его к лекарской части. В русско-турецкую кампанию через контузию шрапнелью попал в обозный лазарет, да так и остался при нем. Научился штопать вощеной лесой рубленные раны, резал ножницами наполовину оторванные кисти рук и рвал солдатам больные зубы. К концу войны получил медаль и звание ротного фельдшера.
... По ходатайству госпитального доктора был направлен в Херсонское земство на гражданскую службу...». (Куделькин И.А. Самородный фельдшер из Любашевcкой земской больницы. Издание Херсонской Губернской Земской Управы. Типография О. Д. Ходушиной, угол Потемкинской и Соборной ул., собств. дом.1899)
Секретарь санитарной комиссии Херсонской земской управы Иван Алексеевич Куделькин оставил любопытные воспоминания о фельдшере Любашевской волостной больницы Иване Богданове. Этот сельский лекарь, без медицинского образования, в течение сорока лет был единственным доктором сельской округи, где «проживало более 20 000 душ мужского и женского полу».
В зону ответственности земского врача входило 27 деревень, 18 хуторов, 20 лесных сторожек и одна железнодорожная станция. Общая площадь «больничной державы» составляла 910 квадратных верст.
В Любашевской земской больнице не было стационара, поэтому рабочий день фельдшера начинался в пять часов утра. Он запрягал лошадь и отправлялся в ежедневный обход своих лежачих пациентов. По четвергам «доктор» вел амбулаторный прием больных.
О появлении общественной медицины в Российской империи многим читателям известно из художественной литературы: произведений «уездного лекаря» Антона Чехова («Остров Сахалин», «Хирургия» и др.) и «земского доктора» Михаила Булгакова («Морфий», «Записки юного врача»).
Булгаков в «Записках» дает подробное описание земской больницы, где есть абсолютно всё: и приемный покой, и операционная, и провизорская, и хорошая библиотека, и набор всех необходимых инструментов. Есть также свой штат: фельдшер, акушерка и кучер, — тепличные условия для работы сельского доктора.
У Михаила Афанасьевича присутствует художественная картинка сельской больницы, а Куделькин, напротив, дает документальную «фотографию» земской амбулатории в Любашевке.
Вот выдержка: «... Фельдшер Богданов ютился в полуразрушенной хате с дырявой крышей. Зимой метель задувала снег в самые дальние ее уголки. Печь безбожно дымила... Во дворе стоял крытый колодец, где крестьяне поили своих коров, отчего летом в помещениях было всегда много комаров, всякого гнуса и шершней...». И далее: «... Мази, капли и настойки готовились прямо за обеденным столом, а роды приглашенная повитуха принимала на сеновале в конюшне, где кроме лошадей был еще и курятник...».
Тем не менее, за полвека существования земского самоуправления общественная медицина Российской империи достигла потрясающих успехов и стала одной из самых эффективных в мире. Какие факторы обеспечили успех реформирования врачебного дела в отсталой стране?
Во-первых, изменился принцип взаимоотношений между пациентом и врачом. Если в Европе господствовала система продавец/доктор — покупатель/больной, то в царской России возобладала участковая медицина, которая была справедливой (равное право на медицинское обслуживание), бессословной и... солидарной (через перераспределение местного налогообложения здоровые платили за больных, богатые — за бедных).
Во-вторых, тотальный охват населения квалифицированным медицинским обслуживанием. Все уезды были разделены на врачебные участки. Радиус земского участка составлял 16-17 верст. В каждом из них устраивалась небольшая лечебница на 10 — 20 коек. На одного врача приходилось около 23 тысяч человек.
В-третьих, к началу 1912 года плата за амбулаторное и стационарное лечение для всего населения была полностью отменена в 215 уездах страны, в остальных 144 уездах больные оплачивали только выписку рецепта и половину стоимости лекарств.
В-четвертых, система земской медицины — это коллегиальное руководство, эффективный контроль финансов и полное отсутствие медицинской бюрократии. Формально врачебное дело входило в компетенцию санитарных, больничных и эпидемиологических комиссий при земских управах.
Перед Первой мировой войной в системе земского здравоохранения на 1440 врачебных участках работали 3080 докторов, в распоряжении которых были 1715 больниц на 22300 коек. Медицинский бюджет общероссийского земства в 1914 году превысил государственные затраты на здравоохранение на 1 миллион 875 тысяч рублей.
Параллельно земской медицине существовали частнопрактикующие доктора и корпоративные больницы. Свои лечебные учреждения имели также железнодорожники, армия, почтовая служба, университеты и другие ведомства.
Опыт земской медицины в России был настолько прорывным, что в 1934 году гигиеническая комиссия Лиги Наций рекомендовала его к применению во всех странах мира.
После революции и гражданской войны большевики, реформируя систему «царского» здравоохранения, скопировали модель организации земской медицины, но... с небольшими отклонениями.
С небольшими отклонениями
Система охраны здоровья, возникшая на территории СССР, в мировой литературе названа именем ее создателя — Народного комиссара здравоохранения Николая Александровича Семашко, который через титанические усилия организовал на одной шестой части суши охрану здоровья всего советского народа.
Советский нарком положил в основу реформы несколько идей. Их нужно перечислить. Это, во-первых, централизация системы охраны здоровья; во-вторых, равная доступность медицинского обслуживания для всех граждан; в-третьих, первоочередное внимание детству и материнству; в-четвертых, единство профилактики и лечения; в-пятых, ликвидация социальных основ болезней.
Все эти идеи далеко не новы. Они разрабатывались многими ведущими врачами России и Европы с конца XIX века. Однако в основу государственной политики они были впервые положены только в Советской России.
В реальности схема выглядела очень просто. Для управления здравоохранением в масштабе всей страны была создана специальная организация — Наркомат здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения. Частная медицина была ликвидирована.
Концентрация ресурсов в руках одного ведомства позволяла в условиях ограниченности средств достичь серьезных результатов в преодолении инфекционных заболеваний, уменьшении материнской и детской смертности, в профилактике социальных болезней и санитарном просвещении народа.
Была выстроена стройная система врачебных учреждений, которая обеспечивала единые принципы медицинского обслуживания для всего населения, от глухих деревень до столичных городов. Она имела такую вертикальную структуру: фельдшерско-акушерский пункт — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты.
Медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.
Создавалась система пансионатов, санаториев и профилакториев. В 1934 году было принято постановление Наркомздрава СССР об организации на предприятиях сезонных оздоровительных учреждений. Каждый колхоз и промышленное предприятие с численностью рабочих свыше 100 человек должны были построить свой дом отдыха или профилакторий. Оздоровление было обязательной «повинностью» для каждого советского труженика.
В 1987 году археологи Николаевского областного краеведческого музея раскапывали группу курганов эпохи поздней бронзы в Казанковском районе Николаевской области. В глухой степи, где не было ни одного деревца и водоемов, они наткнулись на странную находку.
Во вскрытой курганной насыпи они обнаружили мусорную яму, которая была наполнена поломанными оловянными ложками, согнутыми тарелками, железными спинками кроватей и мелкой аптечной посудой. Подошедший пастух объяснил, что на этом месте до войны был Дом отдыха виноградарей. Здесь, вдали от моря, летом «отдыхали» колхозники. Воду и продукты в безлюдную степь им возили из центральной усадьбы.
В сборнике документов «Реабилитированные историей. Николаевская область» опубликованы материалы одного уголовного дела «по саботажу оздоровительных мероприятий». Котельщик завода «Плуг и молот» Алексей Колдунов получил административное взыскание и штраф — шесть месяцев работы с удержанием 50% оклада — за отказ «оздоровиться в заводском профилактории».
Постепенно система здравоохранения, выстроенная Семашко, стала вызывать глухое раздражение и критику. Больные были прикреплены к определенному врачу и к определенной поликлинике. Они не могли выбрать себе доктора и больницу. Такая ситуация делала невозможной конкуренцию между медицинскими учреждениями, порождала хамское отношение и невнимание к нуждам пациентов.
Хроническое недофинансирование здравоохранения в СССР обострило недостатки системы. Медицина становилась сложнее и... дороже. Многие современные методы лечения в Советском Союзе не развивались, а новые препараты стали недоступны простым гражданам.
Дефицит лекарств и оборудования породил теневую экономику лечения. Де-факто качественная медицина стала доступна за деньги или... услуги. Появились закрытые номенклатурные клиники, санатории и курорты. В Николаеве известная «обкомовская» больница была открыта раньше, чем в Одессе и Херсоне.
Тем не менее, несмотря на все издержки, советская модель бюджетного финансирования здравоохранения сегодня действует в Великобритании, Швеции, Италии, Ирландии и Дании, но в этих странах государственная система лишена монополизма и работает в условиях конкуренции.
Медицинское наследство от империи
После распада СССР независимой Украине досталось громадное медицинское наследство. Оно состояло из 5000 лечебных учреждений, значительная часть которых являлась крупными специализированными центрами узкого профиля, сетью уникальных санаториев, устоявшейся системой врачебных участков и амбулаторных поликлиник. Корпус квалифицированных докторов состоял из 170 тысяч специалистов различного профиля.
С этим мощным багажом государственный корабль отправился в самостоятельное плавание и... потерпел крушение. Население Украины за годы независимости сократилось более чем на 7 миллионов человек, по продолжительности жизни страна занимает последнее место в Европе, а из 192-х стран мира мы стоим на «почетном» 121-м месте. Нас опережают Гондурас и половина стран Африки. Какие причины привели к такой плачевной ситуации?
Эксперты Киевского Института экономических исследований и политических консультаций полагают, что катастрофическое состояние отечественного здравоохранения — закономерный результат деятельности всех правительств за 23 года независимости Украины. Основная проблема заключается в нездоровом образе жизни и отсутствии реформ в медицине.
Бюджетное финансирование здравоохранения в нашей стране полностью скалькировано с бюджетной системы СССР, а Конституция Украины, как и прежде, гарантирует для населения бесплатную медицину.
Однако эта декларированная «бесплатность» заканчивается для больного лишь бесплатной консультацией врача районной больницы. Дальнейшее лечение требует затрат. Обнищавшее население не в состоянии оплачивать дорогостоящие операции и медикаменты, а общей системы социального медицинского страхования в Украине до сих пор не существует.
Если вдаваться в макроэкономические показатели, то еще в 2001 году международные эксперты в ходе конференции, которая состоялась в Вене, пришли к выводу: если в государстве на обеспечение деятельности системы здравоохранения тратится менее 8,9% ВВП, то такая медицина становится опасной для населения.
По нормативам Всемирной организации здравоохранения, при финансировании менее 5% от внутреннего валового продукта можно говорить о полном отсутствии медицины в государстве.
В нашей стране за годы независимости бюджет на здравоохранение составлял всего 3,0-3,3% от ВВП. То есть был в три раза меньше, чем критический уровень ассигнования на нужды медицины, установленный международными экспертами.
Имперское наследство Советского Союза, доставшееся Украине, предполагало и сходные принципы организации здравоохранения: бесплатность, массовость, доступность и квалифицированность. Однако правительство и Верховная Рада всех созывов, по разным причинам, категорически отказывались финансировать народную медицину в полном объеме.
Новые земские доктора
Абсурдность существующей системы охраны здоровья в Украине стала «резать глаз» не только специалистам, но и людям далеким от медицины.
7 июля 2011 года Президент страны подписал Закон № 3612 «О порядке проведения реформирования системы здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и городе Киев».
Пилотный проект решили сначала «обкатать» в трех областях Украины, а затем утвердить повсеместно. В чем суть реформы? Смысл преобразований заключается в том, чтобы создать трехуровневое звено предоставления медицинской помощи.
На нижнем уровне запланировано создание госпитальных округов, где главное место отводится амбулаторно-поликлиническим заведениям. Второй уровень — это уже специализированные клиники. Третий — самый высокий, на этом уровне планируется проводить сложные операции.
Экс-министр здравоохранения Раиса Богатырева озвучила мотивацию чиновников-реформаторов так: «Семьдесят пять процентов обращений граждан за медицинской помощью решаются на уровне скорой помощи и терапевтов, следовательно, населению в первую очередь нужны врачи широкого профиля, то есть семейные врачи, а не узкие специалисты...».
Кто такой семейный врач? Какими профессиональными навыками он должен обладать? Самое распространенное определение из краткой медицинской энциклопедии выглядит так: «Семейный врач — это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. Это специалист высокой квалификации, обладающий знаниями и навыками не только в области терапии, но в области смежных узких специальностей, таких как офтальмология, оториноларингология, неврология, дерматология, кардиология».
Вот такое вот определение. 150-летний круг реформаторства замкнулся. Земский фельдшер сначала стал участковым врачом, а затем вернулся в свое прежнее состояние под именем «семейный доктор», который может «и глаз вылечить, и роды принять».
Многие медики встретили готовящуюся реформу в штыки. Горячая линия, которая проводилась Николаевским облздравотделом по поводу готовящейся медицинской реформы в феврале 2013, года вызвала много вопросов.
Оказывается, чтобы подготовить квалифицированного семейного врача нужно 8 лет (шесть лет стационара + два года интернатуры). Минздрав предложил переучивать готовых узких специалистов (офтальмологов, урологов, фтизиатров и др.) на семейных докторов. Время курсов переквалификации чиновники определили сначала в 1 год, затем в 6 месяцев и... остановились на 4 месяцах.
За четыре месяца человек, который проработал всю жизнь отоларингологом, должен научиться определять патологию беременности, уметь распознавать на ранней стадии нефрит, в совершенстве знать педиатрическую диагностику и многое другое, что раньше не входило в его компетенцию.
Если учесть, что основная масса докторов, которым предстоит менять квалификацию, люди предпенсионного возраста, то это не добавляет им бодрости. Плюс ко всему «оптимизация» сельских стационаров в амбулатории неизбежно приведет к сокращению среднего и низшего медицинского персонала.
Николаевскую область реформаторы планируют разбить на шесть госпитальных округов, каждый из которых будет иметь определенное количество амбулаторных пунктов. Если их будет даже по десять штук в каждом округе (озвучено чиновниками облздравотдела), то нетрудно посчитать: на одного сельского семейного врача упадет ответственность за здоровье 25000 человек. Это больше, чем до революции.
В ХХI веке новый земский доктор вновь, как и сто пятьдесят лет назад, каждое утро будет садиться на велосипед/мотоцикл или запрягать лошадь(?), чтобы начать обход своих немощных пациентов.
