С появлением двух новых препаратов, усиливающих эффект существующих терапий, как и при лечении ВИЧ, в борьбе с этой распространенной и опасной инфекцией врачи возлагают надежды на хорошо подобранный «лекарственный коктейль». Приблизительно 3,5 миллиона американцев (примечание Жюля Левина: я подозреваю, что даже 8 миллионов или больше) хронически инфицированы
гепатитом С, инфекцией, которая может присутствовать в организме в течение нескольких лет до появления симптомов. В конечном счете, она может привести к циррозу и раку печени. Большая часть инфекций в США представлена наиболее сложным штаммом вируса – генотипом 1, по которому показатель излечения составляет менее 40 процентов при проведении наиболее эффективной на данный момент терапии.
На настоящий момент на одобрение Управлением США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств предложены два новых препарата, разработанных для лечения данного генотипа вируса. Решение будет вынесено в мае. Оба соединения являются ингибиторами протеазы. Их выпуск на фармацевтический рынок ожидается приблизительно в одно время.
Распространение гепатита С происходит через кровь и в отдельных случаях через другие жидкости тела, причем от 65 до 70 процентов людей, инфицированных данным вирусом, даже не подозревают об этом, если верить Джону Уорду [John Ward], директору отдела вирусных гепатитов при Американском центре по контролю и профилактике заболеваний. В своей речи 2010 г. Джон Уорд говорил, что в США один из 30 «детей бума» и каждый четвертый живущий с ВИЧ инфицирован гепатитом С. На лечение данного заболевания каждый год тратится приблизительно 33,3 миллиарда долларов.
«Долгое время мы ждали появления данных препаратов», – говорит Даррин Потоски [Darryn Potosky], гепатолог Университета медицинского центра Мэриленда, который часто предупреждает пациентов о том, что они могут столкнуться с непомерными сложностями в борьбе с заболеванием.
Если новые препараты будут выведены на фармацевтический рынок, пациенту будут назначать тот или иной препарат в дополнение к применяемому на данный момент режиму лечения с использованием двух средств. «По всей видимости, терапия гепатита С движется в направлении лечения ВИЧ, предполагающего использование коктейля различных препаратов», – говорит Потоски. И вместе с этим «появляется надежда на то, что мы сможем адаптировать схемы лечения с учетом потребностей пациентов».
Два новых исследования одного из представленных препаратов, боцепревира, будут опубликованы в выпуске Медицинского журнала Новой Англии (англ. The New England Journal of Medicine, NEJM) от 31 марта. Оба испытания фазы III проводили при финансовой поддержке компании Schering-Plough (ныне входящей в состав компании Merck), которая является производителем препарата. На настоящий момент исследования, направленные на сравнение боцепревира и другого нового ингибитора протеазы, телапревира (произведенного компанией Vertex), не представлены. Однако, принимая во внимание схожесть данных препаратов, эксперты заключают, что оба средства выглядят многообещающими.
В рамках новых испытаний с использованием боцепревира при включении препарата в текущее стандартное лечение (с применением интерферона и рибавирина) удваивалось число пациентов, способных подавить вирус. Данный эффект носит название устойчивого вирусного ответа, свидетельствующего об эффективном «излечении».
«Пациенты, инфицированные вирусом гепатита С генотипа 1, могут достичь существенного терапевтического прогресса», – говорит Дональд Дженсен [Donald Jensen], профессор медицины Университета медицинского центра Чикаго, автор статей по новым исследованиям для того же выпуска журнала NEJM. Но поскольку данные новые препараты будут использоваться только в комбинации с уже существующими режимами введения двух лекарственных средств (пег/риб), они «будут сопряжены с большим количеством побочных эффектов и большой сложностью в применении».
Долгий путь к безопасности
Врачи долго ожидали появления безопасного и эффективного препарата для борьбы с гепатитом С (ВГС) генотипа 1, который, среди всех штаммов вируса, является «наиболее распространенным и в тоже время наиболее тяжелым в лечении», – говорит Потоски. В США у приблизительно 70-80 процентов лиц, инфицированных гепатитом С, представлен данный генотип.
Выход данных новых препаратов на рынок – это всегда волнительный момент. Тем не менее, те люди, которые работали над проблемой, не забывают, что путь создания препаратов «был кропотливым и медленным», – говорит Стюарт Гордон [Stuart Gordon] из Госпиталя Генри Форда в Детройте, соавтор одного из представленных исследований.
Он отмечает, что поиск правильных соединений был очень серьезной проблемой.
Ранее предложенное соединение – вариант ингибитора протеазы, - разработанное компанией Boehringer Ingelheim, было слишком токсичным. «Программы разработки многих ингибиторов полимеразы ВГС пришлось остановить вследствие появления нежелательных побочных эффектов», – отмечает Гордон.
Поскольку новый режим лечения должен оказаться лучше текущего стандарта, предполагающего прохождение 48-недельного курса терапии, «масштабные испытания отнимают много времени». Однако развязка близка.
Результаты одного нового испытания при участии 1097 пациентов с вирусом гепатита С генотипа 1, никогда ранее не проходивших терапию, показали, что приблизительно две трети нечернокожих пациентов после 24 или 44 недель лечения с включением боцепревира в их режим терапии эффективно подавляли вирус. Данная комбинация не была настолько эффективна при лечении чернокожих пациентов, у которых менее вероятно изменение генов, часто связываемое со способностью отвечать на терапию одним из препаратов. Однако при добавлении боцепревира отмечалось повышение показателей ответа у таких пациентов с 23 процентов до более половины в группе лечения продолжительностью 44 недели.
В рамках другого испытания принимало участие 403 пациента с заболеванием, не показавшим ответа на традиционное лечение – либо отсутствие улучшения состояния, либо рецидив. При включении боцепревира в стандартную терапию на протяжении 32 или 44 недель устойчивый вирусологический ответ наблюдался у 59 и 66 процентов, соответственно, в контрольной группе данный показатель составил 38 процентов.
Данные исследования были необычны в том смысле, что пациенты до включения (в некоторых группах) в их режим лечения боцепревира на протяжении месяца получали два препарата, уже доступные на фармацевтическом рынке, что «позволило сделать предварительные суждения как по последующему ответу, так и риску развития резистентных вариантов», – объясняет Дженсен.
Согласно Гордону, ранее проведенные исследования показали, что при использовании только ингибитора протеазы вначале отмечается его эффективность, но затем в считанные дни часто наблюдается появление резистентных штаммов вируса. Даже при использовании интерферона и рибавирина, как отмечает Гордон, «существует опасность» развития резистентности. С целью сведения данного риска к минимуму «клиницисты должны осуществлять тщательный контроль за состоянием пациентов во время проведения терапии в тех случаях, когда уровень содержания вируса начинает расти после изначально наблюдаемого снижения. Если это происходит, следует прекратить прием ингибитора протеазы с целью предупреждения развития более резистентных штаммов вируса».
Потоски отмечает, что степень резистентности можно определить лишь с течением времени – и при условии приема новых препаратов большим числом людей. Подобно тому, как проводят мониторинг пациентов с ВИЧ на предмет предупреждающих индикаторов развития резистентности, врачи также должны быть способны выявить ранние признаки резистентности у людей, проходящих лечение гепатита С.
При добавлении боцепревира также повышалось число побочных эффектов, испытываемых пациентами. Более 40 процентам лиц, принимающим третий препарат, требовалось лечение анемии в рамках одного исследования. В другом исследовании проявившаяся анемия тяжелой степени вынудила докторов снизить дозу для приблизительно 20 процентов лиц. Несмотря на то, что некоторые случаи были серьезными, лечение прекратило лишь несколько пациентов.
Учитывая, что боцепревир и телапревир, вероятно, скоро будут доступны в перспективе миллионам пациентов с гепатитом С в США, врачи и исследователи сосредоточивают усилия на устранении существующих проблем.
Помимо снижения вероятности развития резистентности и количества побочных эффектов, задача заключается в упрощении режима лечения. «Все хотят избавиться от интерферона и рибавирина, поскольку оба препарата характеризуются токсичностью, из-за которой зачастую невозможно выдерживать лечение», – сообщает Гордон. На настоящий момент интерферон также обычно вводят посредством инъекции, поэтому переход на пероральные препараты с режимом приема один раз в день улучшит лечение и сделает его более последовательным.
Гордон также с нетерпением ждет появления вариантов оказания помощи особым группам пациентов, включая как лиц с ВИЧ, заболеванием печени или почек в конечной стадии, так и детей, «которые на настоящие момент не могут проходить предлагаемые терапии».
Источник - www.scientificamerican.com